Zgodnie z danymi przedstawionymi przez Ministerstwo Zdrowia na koniec III kwartału 2015 roku ogólne zobowiązania publicznych podmiotów leczniczych wynosiły 10 mld 880 mln zł. Oznacza to, że mimo dotychczas prowadzonych działań restrukturyzacyjnych, komercjalizacji, konsolidacji szpitali i budżetowego wsparcia, wynikającego z ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, (Dz.U. z 2015 r., poz. 618), zadłużenie tych placówek pozostaje na podobnym poziomie jak w roku 2014 i ciągle wzrasta.
Zobowiązania ogółem publicznych podmiotów leczniczych wynosiły na koniec: 2014 roku – 10,24 mld zł, 2013 roku 9,92 mld zł, w 2012 r. – 10,7 mld, w 2011 r. – 10,4 mld zł i w 2010 r. – 9,96 mld.
Oczywiście występowanie zobowiązań jest naturalnym elementem prowadzenia biznesu i ich posiadanie same w sobie nie jest niczym wyjątkowym. Co więcej nie oddaje rzeczywistej sytuacji finansowej przedsiębiorstwa. Rzeczywistą sytuację przedsiębiorstwa obrazuje wielkość zobowiązań (np. w stosunku do jego przychodów) oraz poziom zobowiązań wymagalnych. A te, jak wynika z danych Ministerstwa Zdrowia, na koniec IIII kwartału 2015 r. wynosiły około 2 mld zł.
Według stanu na koniec III kwartału 2014 r. zobowiązania wymagalne SPZOZ-ów, dla których organem tworzącym jest: samorząd wojewódzki, wynosiły 602,2 mln zł, uczelnie medyczne – 557,4 mln zł, powiaty – 357 mln zł, miasta na prawach powiatu – 238 mln zł, MSW – 78 mln zł, MON – 16 mln zł, gminy – blisko 3 mln zł, Ministerstwo Zdrowia – 0 zł.
Restrukturyzację podmiotów leczniczych można przeprowadzać na dwóch płaszczyznach:
- prawnej – na podstawie przepisów ustawy z dnia 15 maja 2015 r. Prawo Restrukturyzacyjne (Dz.U. z 2015 r., poz. 978);
- operacyjnej (biznesowej) – poprzez opracowanie i wdrożenie kompleksowego programu restrukturyzacji podmiotu leczniczego.
Przy czym w wielu przypadkach tylko łączne przeprowadzenie działań prawnych i operacyjnych pozwoli wyprowadzić podmiot z kryzysu.
Restrukturyzacja prawna
Prawo restrukturyzacyjne weszło w życie 1 stycznia 2016 r. i fundamentalnie zmieniło model naprawy przedsiębiorstw z wykorzystaniem narzędzi prawnych. Dotychczas, przez ponad 10 lat obowiązywania ustawy – Prawo upadłościowe i naprawcze narzędzia te były nieefektywne i niesprawne. W efekcie odsetek postępowań mających na celu zawarcie układu z wierzycielami, a tym samym uratowanie firmy rzadko przekraczał 15% w skali roku. Przy czym jeszcze mniejsza liczba postępowań kończyła się przyjęciem układu, a układy w pełni wykonane były prawie niespotykane. Podstawowe przyczyny takiego stanu rzeczy były dwie. Po pierwsze, brak rozdzielenia restrukturyzacji od upadłości likwidacyjnej powodował ryzyko utraty kontroli nad biznesem przez właścicieli na rzecz syndyka, a co za tym idzie zniechęcał dłużników do ratowania się we wczesnych stadiach kryzysu. Po drugie, raziła słaba pozycja prawna wierzycieli jego rzeczywistych interesariuszy postępowania. Wierzyciele mieli niewielki wpływ na tok postępowania oraz sprawowanie nadzoru nad organami postępowania. Nie mieli też żadnego wpływu na wybór osoby sprawującej funkcję nadzorcy sądowego lub zarządcy. W efekcie postępowania upadłościowe z możliwością zawarcia układu pobudzane były (nie)mocą sprawczą podmiotów (sądu i osób z licencją z syndyka), które nie utożsamiały swojego interesu z interesem wierzycieli. Tytułem przykładu, nadzorca sądowy nie miał żadnej zachęty finansowej, aby wszczęte postępowanie układowe zakończyło się zawarciem układu. Wręcz przeciwnie, w jego interesie leżała zmiana trybu prowadzonego postępowania na postępowanie obejmujące likwidację majątku upadłego oraz wyznaczenie go do pełnienie funkcji syndyka.
Wady poprzedniego systemu prawa upadłościowego dotyczyły także podmiotów leczniczych, w tym szpitali. Zarówno obecnie, jak i pod rządami poprzedniej ustawy podmioty lecznicze będące spółkami posiadają zdolność upadłościową oraz zdolność restrukturyzacyjną. Nie ulega wątpliwości, że spółki te prowadzą działalność gospodarczą w rozumieniu ustawy o swobodzie działalności gospodarczej, a zatem są także przedsiębiorcami zgodnie z przepisami kodeksu cywilnego. Innymi słowy, jest możliwe otwarcie postępowania restrukturyzacyjnego wobec tych podmiotów. Nieco wątpliwa jest natomiast możliwość prowadzenia postępowania restrukturyzacyjnego wobec podmiotów prowadzących działalność leczniczą w formie samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej (SPZOZ). Podmioty te wprost zostały pozbawione statusu przedsiębiorców na kanwie ustawy o działalności leczniczej (por. art. 4 ust. 1 i 2) . Nie zmienia to jednak faktu, że SPZOZ-y prowadzą działalność gospodarczą o charakterze leczniczym (opłacaną przez płatnika publicznego, jak również przez odbiorcę prywatnego), a często również pozaleczniczym (np. prowadzenie bufetu), a zatem należy je uznać za przedsiębiorców na kanwie ustawy – kodeks cywilny. Działalność lecznicza jest wprost uznawana w ustawie o działalności leczniczej za działalność regulowaną, a ta z kolei jest działalnością gospodarczą. A zatem SPZOZ-y jako przedsiębiorcy również posiadają zdolność restrukturyzacyjną.
Przyznanie podmiotom leczniczym zdolności restrukturyzacyjnej otwiera przed nimi 4 drogi do zawarcia układu i dokonania restrukturyzacji działalności. Każda z tych dróg umożliwia dokonanie zmiany po stronie długu podmiotu poprzez rozłożenie na raty, odroczenie spłaty, konwersję na kapitał, a także częściową redukcję zobowiązań. Po otwarciu postępowania podmiot leczniczy nie tylko nie musi, lecz nawet nie może spłacać długów powstałych przed otwarciem postępowania. Ustawa daje też możliwość dokonania naprawy samego przedsiębiorstwa, czyli szpitala lub przychodni, poradni, ośrodku zdrowia, lecznicy lub ambulatorium z izbą chorych , co zostanie szczegółowo opisane w dalszej części artykułu. Naprawa przedsiębiorstwa prowadzona jest z kolei pod ochronnym parasolem przepisów, które uniemożliwiają prowadzenie egzekucji z majątku dłużnika czy też wypowiadanie kluczowych dla jego działalności umów. Dotychczasowi dostawcy mediów do szpitala, wynajmujący, kluczowi dostawcy wyrobów medycznych, ubezpieczyciele czy też płatnicy nie będą mogli wypowiedzieć umów pomimo braku zapłaty długów powstałych przed otwarciem postępowania. Oczywiście wypowiedzenie będzie możliwe, jeśli szpital nie będzie spłacać nowych zobowiązań, powstałych już po otwarciu postępowania.
Kluczowa jest szybkość!
W nowym prawie kluczowe znaczenie zarezerwowano dla czynnika czasu. Im szybciej zarządzający szpitalem zdecyduje się na skorzystanie z narzędzi prawnych tym większa szansa powodzenia procesu. Wzorem najbardziej zaawansowanych prawodawstw anglosaskich polska ustawa umożliwia zawarcie układu z wierzycielami poza sądem przy zmaksymalizowanym stopniu poufności oraz swobody w trakcie procesu. Szpital może wszcząć postępowanie o zatwierdzenie układu poprzez zawarcie umowy z podmiotem posiadającym licencję doradcy restrukturyzacyjnego, który przybiera funkcję nadzorcy układu. Następnie nadzorca we współpracy z dłużnikiem sporządza plan restrukturyzacyjny oraz propozycje układowe. Plan zawiera opis działań zmierzających do naprawy szpitala oraz jego działalności, prezentację przyszłej strategii prowadzenia przedsiębiorstwa, harmonogram wdrożenia środków restrukturyzacyjnych oraz ostateczny termin wdrożenia planu restrukturyzacyjnego. Propozycje układowe przewidują sposób i zakres redukcji zobowiązań szpitala.
Następnie propozycje układowe podlegają pisemnemu głosowaniu. Do zawarcia układu wymagana jest większość osobowa wierzycieli uprawnionych do głosowania oraz większość 2/3 kapitału wierzytelności liczonych wedle stanu na tzw. dzień układowy. Po przegłosowaniu układu, dłużnik składa wniosek do sądu o zatwierdzenie układu. Po prawomocnym zatwierdzeniu układ wchodzi w fazę wykonania, której okres zależny jest od treści propozycji układowych.
Kolejne trzy postępowania prowadzone są już przed sądem. Przyspieszone postępowanie układowe oraz postępowanie układowe mają podobną naturę. Oba zmierzają do zawarcia układu w sądzie, na zgromadzeniu wierzycieli i koncentrują się właśnie na restrukturyzacji zobowiązań, a nie na naprawie przedsiębiorstwa. Postępowanie przyspieszone może się toczyć wyłącznie w przypadku, gdy szpital posiada mniej niż 15% spornych zobowiązań, zaś postępowanie układowe, gdy suma ta przekracza próg 15%. Postępowanie przyspieszone powinno trwać nie dłużej niż 3 miesiące, co jest efektem dużych ograniczeń w zaskarżaniu przez wierzycieli spisu wierzytelności (wiąże się to właśnie z niskim współczynnikiem sporności). Postępowanie układowe w praktyce będzie trwało zapewne około 9 – 12 miesięcy, co odpowiada mniej więcej obecnemu czasowi prowadzenia postępowania upadłościowego z możliwością zawarcia układu.
Postępowanie sanacyjne – głęboka restrukturyzacja
Na mocno zaawansowanym etapie kryzysu dłużnika, szczególnie gdy wcześniejsze próby jego zaradzenia nie powiodły się, warunkiem wykonania układu oraz, samej zgody wierzycieli na układ, jest głęboka restrukturyzacja przedsiębiorstwa dłużnika. Z reguły, bez znacznej redukcji kosztów, w tym kosztów zatrudnienia, zmiany struktury zobowiązań finansowych, oraz wyzbycia się części nierentownego majątku, nie jest możliwa kontynuacja działalności przynoszącej na tyle duży wpływ gotówki, aby można było pokryć bieżące koszty oraz koszty wykonania układu. W celu rozwiązania tych problemów stworzona została koncepcja postępowania sanacyjnego.
Istotą tego postępowania jest umożliwienie nie tylko zmian po stronie długu spółki (te zmiany są możliwe w ramach układu zawieranego w innych postępowaniach), lecz przede wszystkim zmian w przedsiębiorstwie. Ponieważ zmiany te będą bardzo głęboko wpływały w sferę praw wierzycieli dłużnika, przeto w postępowaniu sanacyjnym obowiązkowo odbiera się zarząd własny dłużnikowi oraz wyznacza zarządcę. Jedynie w razie, gdy skuteczne przeprowadzenie postępowania wymaga osobistego udziału dłużnika lub jego reprezentantów, a jednocześnie dają oni gwarancję należytego sprawowania zarządu, sąd może zezwolić dłużnikowi na wykonywanie zarządu nad całością lub częścią przedsiębiorstwa w zakresie nieprzekraczającym zakresu zwykłego zarządu. W takim wyjątkowym przypadku zarządca jest i tak wyznaczany i realizuje on przypisane mu uprawnienia. Zarządca będzie miał prawo, w szczególności do:
- odstąpienia, za zgodą sędziego-komisarza, od umowy wzajemnej, która nie została wykonana w całości lub części przed dniem otwarcia postępowania sanacyjnego;
- wypowiadania umów o pracę ze skutkami jak w przypadku ogłoszenia upadłości;
- sprzedaży mienia wchodzącego w skład masy sanacyjnej ze skutkami sprzedaży egzekucyjnej (w stanie wolnym od obciążeń).
Jeśli weźmiemy pod uwagę, że powyższe uprawnienia realizowane będą w sytuacji parasola ochronnego otwartego nad dłużnikiem (wstrzymanie egzekucji, zakaz wypowiadania istotnych umów), to naprawa i kontynuowanie działalności gospodarczej może stać się prawdopodobne.
Zwrócić należy uwagę, że wielość opcji układowych, ich uporządkowanie oraz dostosowanie poszczególnych postępowań do różnych potrzeb przedsiębiorców prowadzących działalność leczniczą jest dla nich bardzo korzystne. Będą oni mogli świadomie skorzystać z narzędzia, które najlepiej odpowiada ich aktualnej sytuacji. Różna jest pozycja rynkowa wielospecjalistycznego szpitala, a różna niewielkiej przychodni. Firma lecznicza na początku kryzysu finansowego zapewne skorzysta z opcji pozasądowego zbierania głosów i zatwierdzenia układu przez sąd. Natomiast podmiot niewypłacalny wymagający głębokiej zmiany i to jeszcze w sytuacji, w której zarząd stracił zaufanie jej wspólników, zapewne złoży wniosek o otwarcie postępowania sanacyjnego.
Restrukturyzacja operacyjna (biznesowa)
Wdrożenie restrukturyzacji na płaszczyźnie prawnej da tylko chwilowe efekty, jeżeli nie będzie poparte restrukturyzacją podmiotu leczniczego na płaszczyźnie operacyjnej.
Restrukturyzacja podmiotu leczniczego na płaszczyźnie operacyjnej powinna obejmować:
- restrukturyzację struktury organizacyjnej podmiotu leczniczego,
- restrukturyzację przychodów, w tym w szczególności przychodów ze sprzedaży usług medycznych,
- restrukturyzację kosztów operacyjnych,
- restrukturyzację zobowiązań, a co się z tym wiąże restrukturyzację ponoszonych przez podmiot leczniczy kosztów finansowych,
- optymalizację nakładów inwestycyjnych.
Restrukturyzacja struktury organizacyjnej
Restrukturyzacja struktury organizacyjnej podmiotu leczniczego powinna obejmować przede wszystkim likwidację nierentownych komórek organizacyjnych, w tym w szczególności nierentownych oddziałów szpitalnych. Decyzje w tym zakresie są najtrudniejszymi w całym procesie restrukturyzacji, ponieważ przy podjęciu decyzji oprócz czynnika ekonomicznego istotny jest również czynnik społeczny, wynikający z konieczności zabezpieczenie dostępności do opieki zdrowotnej.
Innym elementem restrukturyzacji organizacyjnej jest redukcja liczby łóżek szpitalnych na poszczególnych oddziałach podmiotu leczniczego. Stopień wykorzystania bazy łóżkowej, w większości szpitali, odbiega od oczekiwanego poziomu 80%-85% (istnieją oddziały, jak np. oddziały dziecięce, gdzie ze względu na dużą sezonowość świadczonych usług, wskaźnik ten może osiągnąć max. 60%-70%).
Kolejnym elementem restrukturyzacji organizacyjnej podmiotu może być outsourcing usług pomocniczych: medycznych (diagnostyka laboratoryjna, diagnostyka obrazowa, sterylizacja, itd.) i niemedycznych (usługi sprzątania pomieszczeń szpitalnych, usługi żywienia pacjentów, usługi zarządzania nieruchomościami szpitalnymi, itd.).
Restrukturyzacja przychodów
Działania restrukturyzacyjne w obszarze przychodowym są niezmiernie trudne do wdrożenia, ze względu na fakt, że większość przychodów publicznych podmiotów leczniczych pochodzi z umów z Narodowym Funduszem Zdrowia. Na ich wartość podmiot leczniczy praktycznie nie ma wpływu. Dodatkowym problemem po stronie przychodowej jest częste niedoszacowanie wartości procedur medycznych przez płatnika. Jednym z możliwych działań podmiotu leczniczego w celu zwiększenia przychodów ze sprzedaży usług medycznych jest uruchomienie nowych obszarów działania, poprzez uruchomienie pododdziałów w ramach istniejących oddziałów (niewielkie nakłady inwestycyjne) i pozyskanie na nie umów z NFZ oraz poprzez uruchomienie działalności w obszarach, które są istotne z punktu widzenia NFZ (zabezpieczenie usług) i które będą finansowane przez NFZ na poziomie odpowiadającym kosztom realizowanych świadczeń.
Działania w obszarze zwiększenia przychodów niemedycznych polegać mogą przede wszystkim na pozyskaniu przychodów z wynajmu nieużytkowanych przez podmiot leczniczy powierzchni budynków, czy też maksymalizacji sprzedaży usług na zewnątrz świadczonych przez komórki pomocnicze (diagnostyka laboratoryjna, diagnostyka obrazowa, sterylizacja, catering, itd.).
Restrukturyzacja kosztów operacyjnych
Największe możliwości restrukturyzacji działalności operacyjnej występują w obszarze redukcji kosztów operacyjnych podmiotów leczniczych. Koszty osobowe stanowią często 80%-90% przychodów ogółem podmiotu leczniczego. Restrukturyzacja zatrudnienia, do minimalnego poziomu wymaganego przepisami oraz bezpieczeństwem pacjentów, jest koniecznym elementem restrukturyzacji podmiotu leczniczego.
Pozostałe obszary redukcji kosztów operacyjnych to: (1) zużycie materiałów i energii (nadzór nad zużyciem leków poprzez zastosowanie systemów „unit dose”, zakupy grupowe, optymalizacja kosztów energii elektrycznej i cieplnej – poprzez zmianę dostawców i zmianę technologii, kontrola liczby i rodzajów zlecanych badań diagnostycznych), (2) koszty usług obcych (minimalizacja kosztów usług outsourcowanych przez podmiot). Istotnym elementem wspomagającym restrukturyzację kosztów operacyjnych jest wdrożenie, w podmiocie leczniczym, systemu budżetowania na poziomie poszczególnych komórek organizacyjnych oraz systemu controllingu finansowego.
Czynnikiem wpływającym na poziom kosztów podmiotów leczniczych (a w konsekwencji na ich zadłużanie się) jest realizacja przez nie niezapłaconych przez NFZ (lub tylko częściowo zapłaconych) tzw. „nadwykonań”, czyli usług świadczonych przez podmioty lecznicze ponad limity wyznaczone umowami z NFZ. Problem z zapłatą nadwykonań nasila się na przestrzeni kolejnych lat. Przerzucanie przez NFZ na podmioty lecznicze kosztów nadwykonań, jest faktycznie przerzucaniem na nie obowiązków ciążących na NFZ w zakresie zapewnienia opieki zdrowotnej. W rozwiniętych systemach ochrony zdrowia, to płatnik ponosi koszty, wszystkich niezbędnych świadczeń, zrealizowanych przez podmiot leczniczy, w celu zapewnienia opieki pacjentom i to on jeżeli jest taka potrzeba pozyskuje na ten cel finanse.
Restrukturyzacja zobowiązań
Restrukturyzacji zadłużenia podmiotów leczniczych to z jednej strony możliwości wynikające z ustawy – Prawo restrukturyzacyjne, o której była mowa powyżej, a z drugiej strony możliwości restrukturyzacji zadłużenia poprzez jego optymalizację i refinansowanie. Takie działania eliminują windykację wraz z jej kosztami, pozwalają na, rozłożenie spłaty zobowiązań z tytułu dostaw i usług w dłuższym okresie oraz na obniżenie kosztów finansowania w przypadku zobowiązań wynikających z zaciągniętych przez podmiot kredytów i pożyczek.
Inna formą restrukturyzacji zadłużenia szpitali jest sekurytyzacja. Mechanizm jej polega na utworzeniu przez samorząd spółki celowej. Zadaniem spółki celowej jest pozyskuje środków finansowych (np. poprzez emisję obligacji) oraz negocjacje i finalnie odkup długów szpitala od wierzycieli, którzy często wyrażą zgodę na rezygnację z odsetek, a czasem nawet z części głównej należności, po to by odzyskać środki od razu, zamiast czekać na nie latam. Spółka posiada oczywiście umowę ze szpitalem, w którym zobowiązuje się on do sukcesywnej spłaty zobowiązania wobec spółki celowej i kosztów obligacji ale jest to kwota rozłożona na lata. Rozwiązanie to redukuje koszty finansowe podmiotu leczniczego.
Optymalizacja nakładów inwestycyjnych
Niezmiernie istotnym elementem procesu restrukturyzacji podmiotu leczniczego jest optymalizacja niezbędnych nakładów inwestycyjnych. W przypadku podmiotów leczniczych, nakłady te wynikają z: (1) wymagań, określonych przepisami, jakie powinna spełniać infrastruktura podmiotu leczniczego, w tym: infrastruktura budowlana (w tym między innymi: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą, Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 12 kwietnia 2002r. w sprawie warunków technicznych, jakim powinny odpowiadać budynki i ich usytuowanie – w tym w szczególności w zakresie ochrony przeciwpożarowej budynków), infrastruktura sprzętowa (w tym między innymi: Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych dla poszczególnych zakresów świadczonych usług, Zarządzenia Prezesa NFZ w sprawie określania warunków zawierania i realizacji umów dla poszczególnych zakresów świadczonych usług, Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność lecznicza), infrastruktura IT (Ustawy z dn. 28.11.2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia), (2) niezbędnych nakładów odtworzeniowych, w tym między innymi: niezbędne remonty budynków, wymiana instalacji, wymiana zużytego technicznie i/lub technologicznie sprzętu i wyposażenia medycznego oraz sprzętu i oprogramowania IT, (3) niezbędnych nakładów rozwojowych (adaptacja pomieszczeń, zakup sprzętu pod planowane inicjatywy rozwojowe). Optymalizacja nakładów inwestycyjnych polega na: (1) zaprojektowaniu tych nakładów do rzeczywistych potrzeb prowadzonej działalności, (2) optymalizacji źródeł finansowania niezbędnych nakładów (pozyskanie dotacji, pozyskanie optymalnego finansowania dłużnego, szeroko rozumiane partnerstwo publiczno-prywatne).
Narzędzia wspomagające restrukturyzację
Oprócz powyższych bezpośrednich narzędzi restrukturyzacji, istnieją narzędzia wspomagające restrukturyzację, do których między innymi należą: (1) zarządzanie jakością – wysoka jakość usług wpływa na poziom przychodów podmiotu oraz postrzeganie przez płatnika, jakim jest NFZ, (2) działania marketingowe – pozwalają na zwiększenie przychodów w obszarach nielimitowanych przez NFZ (np. położnictwo) oraz w obszarach sprzedaży usług komercyjnych (jeśli podmiot działa, jako spółka kapitałowa), (3) benchmarking (porównywanie finansowych i operacyjnych wskaźników rynkowych do wskaźników osiąganych przez podmiot).
Podsumowanie
Najbardziej efektywny model restrukturyzacji podmiotów leczniczych obejmuje zarówno obszar operacyjny (biznesowy), jak i obszar prawny. Restrukturyzacja prawna z wykorzystaniem nowych narzędzi przewidzianych w ustawie – Prawo restrukturyzacyjne pozwala osiągnąć dwa zasadnicze cele: obniżyć poziom zobowiązań na mocy układu z wierzycielami oraz zapewnić ochronę prawną dla działań operacyjnych. Tylko połączenie narzędzi prawnych i ekonomicznych może doprowadzić do sukcesu w postaci udanej naprawy szpitala.
Opracowano we współpracy z dr Patrykiem Filipiakiem, Zimmerman Filipiak Restrukturyzacja S.A., zimmermanfilipiak.pl