Komentarz Formedis do proponowanej przez Ministerstwo Zdrowia reformy ochrony zdrowia

Eksperci Formedis na początku maja b.r. opracowali Autorski Program Organizacji Rynku Ochrony Zdrowia, którego końcowa wersja została dnia 29.06.2016 przesłana między innymi do Ministerstwa Zdrowia. W jego końcowych fragmentach zachęcaliśmy polityków do odwagi w reformowaniu ochrony zdrowia, zgodnie z zaproponowanymi przez nas zmianami.

Po ogłoszeniu przez Ministerstwo Zdrowia założeń do reformy ochrony zdrowia, z satysfakcją przyjęliśmy fakt, że wiele z naszych propozycji znalazło odzwierciedlenie w zaproponowanym przez obecny rząd projekcie reformy ochrony zdrowia. Żałujemy, że nie wszystkie, w szczególności w zakresie systemu zarządzania i finansowania opieki zdrowotnej.

Program przedstawiony przez Ministerstwo Zdrowia zakłada zmiany w następujących obszarach:

1. nakłady na ochronę zdrowia,
2. zdrowie publiczne,
3. system zarządzania i finansowania opieki zdrowotnej,
4. organizacja leczenia szpitalnego,
5. organizacja i rola podstawowej opieki zdrowotnej,

które… idealnie pokrywają się z obszarami wskazanymi w naszym opracowaniu.

Nakłady na ochronę zdrowia

W tym punkcie jesteśmy zgodni co do zasady, że koniecznym jest aby nakłady na ochronę zdrowia wzrosły. Zgadzamy się z Ministrem Zdrowia, że poziom finansowania ochrony zdrowia, ze środków publicznych powinien wzrosnąć do ok. 6,5% PKB. Ale naszym zdaniem to nie wystarczy, żeby osiągnąć wystarczający poziom finansowania ochrony zdrowia.

Dodatkowymi krokami, w tym zakresie, powinno być:

• stworzenie rzetelnego i odzwierciedlającego możliwości finansowe publicznego płatnika koszyka świadczeń gwarantowanych, zawierającego tylko te procedury, które są najważniejsze dla zapewnienia bezpieczeństwa zdrowotnego społeczeństwa oraz te, które są możliwe do sfinansowania przez publicznego płatnika,
• utworzenie systemu prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych, które pokrywałyby wszystkie procedury i technologie terapeutyczne, które nie znajdą się w koszyku świadczeń gwarantowanych.

Zdrowie publiczne

Tworzenie polityki prozdrowotnej kraju, pełne przekonanie i zaangażowanie obywateli na rzecz profilaktyki zdrowotnej oraz zdrowego trybu życia jest jednym z najważniejszych elementów polityki zdrowotnej kraju. W tym obszarze jest bardzo dużo do zrobienia a zaniedbania są spore. Ogromną rolę w promocji i edukacji zdrowia i zdrowego trybu życia może i powinna odgrywać szkoła.

Proponowane działania:

• zakrojona na szeroką skalę edukacja społeczna, która zwiększy świadomość konieczności dbania o zdrowie, zdrowe odżywianie i kondycję psychofizyczną,
• przedszkola i szkoły miejscem promocji i edukacji zdrowotnej oraz zdrowego trybu życia,
• popularyzacja w przedszkolach, szkołach, zakładach pracy i w mediach sportu i aktywności fizycznej,
• upowszechnienie obowiązkowych badań profilaktycznych, które pozwolą na wczesnym etapie wykrywać groźne choroby.

System zarządzania i finansowania opieki zdrowotnej

Całkowitym nonsensem są proponowane przez Ministerstwo Zdrowia zmiany w tym zakresie. Likwidacja NFZ i utworzenie w jego miejsce Wojewódzkich Urzędów Zdrowia – całkowicie kontrolowanych przez Wojewodę i dalej przez Ministra Zdrowia, finansowanie ochrony zdrowia z budżetu, to dalsze upolitycznienie ochrony zdrowia i powrót do niechlubnej przeszłości.

Zmiany w finansowaniu zdrowia powinny pójść w całkowicie odwrotnym kierunku. Powinniśmy stworzyć kilka niezależnych publicznych funduszy zdrowia, konkurujących między sobą o pacjenta i świadczeniodawców. Tak jak już wspomniano wcześniej obok publicznych funduszy powinni się pojawić na rynku prywatni ubezpieczyciele. Te dwa filary systemu finansowania ochrony zdrowia pozwolą na osiągnięcie oczekiwanych efektów.

Organizacja leczenia szpitalnego

W tym zakresie plany Ministerstwa Zdrowia w dużej mierze pokrywają się z naszymi propozycjami.

Leczenie szpitalne – hospitalizacja jest najdroższym elementem systemu i to zarówno w obszarze kosztów operacyjnych, jak również niezbędnych nakładów inwestycyjnych. Aktualnie jednym z największych wyzwań dla rządzących krajem jest restrukturyzacja i zoptymalizowanie organizacji leczenia szpitalnego w Polsce. Podstawą do takich działań powinny być rzetelnie wykonane mapy potrzeb zdrowotnych. Odpowiedzą one m.in. na pytanie, ile i jakich szpitali (oddziałów szpitalnych) dany region kraju potrzebuje, a jakich ma nadmiar lub wręcz są one zbędne.

Początkiem zmian w zakresie leczenia szpitalnego powinno być zdefiniowanie pojęcia „szpital”, bo w dzisiejszej rzeczywistości szpitalem jest zarówno szpital posiadający np. 500 łóżek, pełną diagnostykę oraz pełne zabezpieczenie pacjenta poprzez posiadanie oddziału anestezjologii i intensywnej terapii, jak również szpital posiadający ….. 1 łóżko, podstawową, wymaganą przepisami prawa diagnostykę oraz salę nadzoru pooperacyjnego.

Z opublikowanych wersji, opracowanych przez Ministerstwo Zdrowia, map potrzeb zdrowotnych wynika, że w Polsce mamy zbyt wiele niepotrzebnych łóżek szpitalnych, co naszym zdaniem wynika ze zbyt dużej liczby szpitali a w szczególności szpitali powiatowych. Średnia populacja objęta opieką szpitalną przez jeden szpital w Polsce to mniej niż 50.000 mieszkańców, przy jednoczesnych wyliczeniach krajów zachodnioeuropejskich, że jeden wieloprofilowy szpital powinien przypadać na 150 – 200 tys. mieszkańców.

Dodatkowo należy zauważyć, że duża liczba jednorodnych oddziałów w regionie, oprócz niewykorzystanych łóżek, powoduje znaczne rozdrobnienie kontraktów z NFZ na poszczególne szpitale, co w konsekwencji przekłada się na wartość przychodów niewystarczającą do uzyskania rentowności. Szczególnie jest to widoczne na oddziałach położniczych, które często oddalone są od siebie o 20 – 30 km i przyjmują po 200 – 300 porodów rocznie, co siłą praw ekonomii przynosi skutek w postaci ich nierentowności. Warto w tym miejscu wspomnieć, że dla zbilansowania się działalności operacyjnej oddziału położniczego powinien on przyjmować minimum 600 – 800 porodów rocznie.

W związku z powyższym, zaproponowaliśmy w naszym opracowaniu następującą organizację leczenia szpitalnego w Polsce:

• przekształcenie aktualnie funkcjonujących na rynku „szpitali powiatowych” w „Szpitale Pierwszego Kontaktu”, które zapewniałyby pacjentom całodobową podstawową diagnostykę i opiekę internistyczną i chirurgiczną w nagłych przypadkach oraz oddział wewnętrzny i inne oddziały zachowawcze, np.: zakład opiekuńczo-leczniczy, zakład pielęgnacyjno-opiekuńczy, oddział geriatryczny, oddział opieki paliatywnej, hospicjum, wynikające z analizy map potrzeb zdrowotnych;
• utworzenie z najlepszego z aktualnie funkcjonujących na danym obszarze (jako „obszar” definiujemy tutaj obszar 3-4 sąsiadujących ze sobą powiatów, które wspólnie zamieszkuje populacja ok. 150.000 – 200.000 mieszkańców) „szpitali powiatowych” i/lub tzw. „szpitali wojewódzkich” (chodzi o te zlokalizowane w byłych miastach wojewódzkich sprzed reformy podziału administracyjnego kraju w 1999 r.) – „Szpitala Regionalnego”, posiadającego w swojej strukturze szpitalny oddział ratunkowy oraz inne oddziały (w tym zabiegowe) charakterystyczne dla dzisiejszych „szpitali powiatowych”;
• pozostawienie „szpitali wojewódzkich” w ich aktualnej strukturze (tych zlokalizowanych w aktualnych miastach wojewódzkich), które w dalszym ciągu nazywane będą „Szpitalami Wojewódzkimi”, z oddziałami wynikającymi z map potrzeb zdrowotnych;
• zmiany w funkcjonowaniu (przede wszystkim finansowaniu) „Szpitali Klinicznych”. Szpitale kliniczne są bardzo ważnym elementem systemu ochrony zdrowia, ze względu na bardzo duży potencjał kadrowy (wysokie kwalifikacje personelu medycznego), jak i sprzętowy (nowoczesna aparatura).

Wprowadzenie powyższego systemu organizacji lecznictwa szpitalnego:

• zracjonalizowałoby dystrybucję kontraktów NFZ (konsolidacja kontraktów z 3-4 szpitali), co z kolei pozwoliłoby na osiągnięcie rentowności oddziałów szpitalnych, a w szczególności zabiegowych oddziałów szpitalnych,
• ograniczyłoby o około 60 – 75 proc. (jeden z 3 – 4 szpitali) niezbędne nakłady inwestycyjne, dostosowujące szpitale do wymagań określonych przepisami prawa (w szczególności poprzez ograniczenie liczby kapitałochłonnych komórek organizacyjnych, takich jak: blok operacyjny, zespół porodowy, oddział anestezjologii i intensywnej terapii, centralna sterylizatornia),
• zwiększyłoby poziom wykorzystania łóżek szpitalnych,
• zapobiegłoby występującym na rynku brakom personelu lekarskiego w specjalnościach zabiegowych oraz specjalistów anestezjologii i intensywnej terapii przy jednoczesnym obniżeniu presji w zakresie ich wynagrodzeń,
• poprawiłoby bezpieczeństwo pacjentów (koncentracja specjalistów, możliwości inwestycyjne szpitali).

Istotnym elementem rynku usług szpitalnych w Polsce są szpitale prywatne. Istotność ta nie jest spowodowana udziałem szpitali prywatnych w rynku leczenia szpitalnego w Polsce ale wyznaczaniem standardów jakościowych, przede wszystkim w zakresie posiadanej infrastruktury, innowacyjności stosowanych metod leczenia jak i również w zakresie zarządzania. Szpitale prywatne, w proponowanym przez nas systemie organizacji rynku ochrony zdrowia, byłyby bardzo ważnym partnerem instytucji ubezpieczeniowych, oferujących prywatne ubezpieczenia zdrowotne.

Organizacja i rola podstawowej opieki zdrowotnej

Podstawowa opieka zdrowotna (POZ) powinna stanowić fundament skoordynowanej opieki zdrowotnej nad Polakami a lekarz podstawowej opieki zdrowotnej powinien być demiurgiem i koordynatorem tej opieki, stanowiąc główny element polskiego systemu ochrony zdrowia. Lekarz POZ musi być prawdziwym „lekarzem rodzinnym” i znać wszystkie aktualne potrzeby zdrowotne pacjentów będących pod jego opieką. Ma być opiekunem pacjenta i jego przewodnikiem po „labiryncie” ochrony zdrowia oraz brać czynny udział w leczeniu pacjenta na każdym etapie tego procesu. W obszarze zainteresowania lekarza POZ powinny znaleźć się profilaktyka i diagnostyka, albowiem należą one do najważniejszych elementów kształtujących skuteczność ochrony zdrowia. W systemie ochrony zdrowia powinien pojawić się obowiązek sporządzania przez lekarza POZ dla każdego ze swoich podopiecznych harmonogramu obowiązkowych badań diagnostycznych dostosowanych do wieku i płci pacjenta oraz jego schorzeń System z kolei powinien „wymuszać” na pacjencie przeprowadzanie badań diagnostycznych jak również uczestnictwo w programach profilaktycznych. Pacjent, który nie realizowałby zaleconych badań diagnostycznych, ponosiłby konsekwencje w postaci np. podniesienia składki powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego a w skrajnych przypadkach nawet skreślenia z wykazu osób uprawnionych do korzystania z bezpłatnej ochrony zdrowia. Nierozerwalnym i niezmiernie istotnym elementem podstawowej opieki zdrowotnej powinno być również miejsce i rola pielęgniarki oraz położnej podstawowej opieki zdrowotnej. Aby ta koordynacja była zapewniona, w pełni się zgadzamy z Ministerstwem Zdrowia, że lekarz, pielęgniarka, położna muszą stanowić jeden zespół, nadzorowany przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

Dodatkowo, w naszym opracowaniu proponowaliśmy:

• położenie szczególnego nacisku na objęcie działaniami profilaktycznymi i diagnostycznymi dzieci i młodzieży,
• wzmocnienie roli ambulatoryjnej opieki zdrowotnej, w myśl zasady „trzymania pacjenta z dala od szpitala”,
• poprawę zarządzania szpitalnymi podmiotami leczniczymi,
• rozwiązanie problemu rozliczania tzw. świadczeń „ponadlimitowych”,
• ograniczenie przez pacjentów nadużywania usług, poprzez wprowadzenie symbolicznego (np. 5 zł od wizyty) współpłacenie pacjentów w wieku powyżej 18 lat, w korzystaniu ze świadczeń ambulatoryjnej opieki zdrowotnej, po przekroczeniu rocznego limitu „bezpłatnych” wizyt (nie dotyczy pacjentów przewlekle chorych oraz wizyt poszpitalnych),
• obowiązek zgłaszania rezygnacji z wizyty u lekarza – jednej z przyczyn ograniczenia dostępu do lekarzy specjalistów.

Pacjent chce być leczony dobrze, szybko i w ramach posiadanego ubezpieczenia zdrowotnego. Chce też być leczony w warunkach odpowiadających wymaganiom XXI wieku a infrastruktura wielu szpitali, w tym w szczególności szpitali powiatowych (ze względu na brak środków) przywołuje raczej XIX-wieczne standardy. Przerażenie budzą przede wszystkim oddziały dziecięce – ile jest wart kraj, ile są warci jego politycy, którzy nie dbają o „swoje” dzieci..?

Zdrowie obok bezpieczeństwa jest podstawową potrzebą społeczeństwa i ta grupa polityków, która to zrozumie i zabezpieczy podstawowe potrzeby wyborców w zakresie ochrony zdrowia, będzie grupą wygraną na wiele lat.

Panie i Panowie politycy – odwagi!!

Komentarz Formedis do proponowanej przez Ministerstwo Zdrowia reformy ochrony zdrowia – wersja pdf

Autorski program organizacji rynku ochrony zdrowia w Polsce – pobierz