Eksperci Formedis na początku maja b.r. opracowali Autorski Program Organizacji Rynku Ochrony Zdrowia, którego końcowa wersja została dnia 29.06.2016 przesłana między innymi do Ministerstwa Zdrowia. W jego końcowych fragmentach zachęcaliśmy polityków do odwagi w reformowaniu ochrony zdrowia, zgodnie z zaproponowanymi przez nas zmianami.
Po ogłoszeniu przez Ministerstwo Zdrowia założeń do reformy ochrony zdrowia, z satysfakcją przyjęliśmy fakt, że wiele z naszych propozycji znalazło odzwierciedlenie w zaproponowanym przez obecny rząd projekcie reformy ochrony zdrowia. Żałujemy, że nie wszystkie, w szczególności w zakresie systemu zarządzania i finansowania opieki zdrowotnej.
Program przedstawiony przez Ministerstwo Zdrowia zakłada zmiany w następujących obszarach:
- nakłady na ochronę zdrowia,
- zdrowie publiczne,
- system zarządzania i finansowania opieki zdrowotnej,
- organizacja leczenia szpitalnego,
- organizacja i rola podstawowej opieki zdrowotnej,
które… idealnie pokrywają się z obszarami wskazanymi w naszym opracowaniu.
Nakłady na ochronę zdrowia
W tym punkcie jesteśmy zgodni co do zasady, że koniecznym jest aby nakłady na ochronę zdrowia wzrosły. Zgadzamy się z Ministrem Zdrowia, że poziom finansowania ochrony zdrowia, ze środków publicznych powinien wzrosnąć do ok. 6,5% PKB. Ale naszym zdaniem to nie wystarczy, żeby osiągnąć wystarczający poziom finansowania ochrony zdrowia.
Dodatkowymi krokami, w tym zakresie, powinno być:
- stworzenie rzetelnego i odzwierciedlającego możliwości finansowe publicznego płatnika koszyka świadczeń gwarantowanych, zawierającego tylko te procedury, które są najważniejsze dla zapewnienia bezpieczeństwa zdrowotnego społeczeństwa oraz te, które są możliwe do sfinansowania przez publicznego płatnika,
- utworzenie systemu prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych, które pokrywałyby wszystkie procedury i technologie terapeutyczne, które nie znajdą się w koszyku świadczeń gwarantowanych.
Zdrowie publiczne
Tworzenie polityki prozdrowotnej kraju, pełne przekonanie i zaangażowanie obywateli na rzecz profilaktyki zdrowotnej oraz zdrowego trybu życia jest jednym z najważniejszych elementów polityki zdrowotnej kraju. W tym obszarze jest bardzo dużo do zrobienia a zaniedbania są spore. Ogromną rolę w promocji i edukacji zdrowia i zdrowego trybu życia może i powinna odgrywać szkoła.
Proponowane działania:
- zakrojona na szeroką skalę edukacja społeczna, która zwiększy świadomość konieczności dbania o zdrowie, zdrowe odżywianie i kondycję psychofizyczną,
- przedszkola i szkoły miejscem promocji i edukacji zdrowotnej oraz zdrowego trybu życia,
- popularyzacja w przedszkolach, szkołach, zakładach pracy i w mediach sportu i aktywności fizycznej,
- upowszechnienie obowiązkowych badań profilaktycznych, które pozwolą na wczesnym etapie wykrywać groźne choroby.
System zarządzania i finansowania opieki zdrowotnej
Całkowitym nonsensem są proponowane przez Ministerstwo Zdrowia zmiany w tym zakresie. Likwidacja NFZ i utworzenie w jego miejsce Wojewódzkich Urzędów Zdrowia – całkowicie kontrolowanych przez Wojewodę i dalej przez Ministra Zdrowia, finansowanie ochrony zdrowia z budżetu, to dalsze upolitycznienie ochrony zdrowia i powrót do niechlubnej przeszłości.
Zmiany w finansowaniu zdrowia powinny pójść w całkowicie odwrotnym kierunku. Powinniśmy stworzyć kilka niezależnych publicznych funduszy zdrowia, konkurujących między sobą o pacjenta i świadczeniodawców. Tak jak już wspomniano wcześniej obok publicznych funduszy powinni się pojawić na rynku prywatni ubezpieczyciele. Te dwa filary systemu finansowania ochrony zdrowia pozwolą na osiągnięcie oczekiwanych efektów.
Organizacja leczenia szpitalnego
W tym zakresie plany Ministerstwa Zdrowia w dużej mierze pokrywają się z naszymi propozycjami.
Leczenie szpitalne – hospitalizacja jest najdroższym elementem systemu i to zarówno w obszarze kosztów operacyjnych, jak również niezbędnych nakładów inwestycyjnych. Aktualnie jednym z największych wyzwań dla rządzących krajem jest restrukturyzacja i zoptymalizowanie organizacji leczenia szpitalnego w Polsce. Podstawą do takich działań powinny być rzetelnie wykonane mapy potrzeb zdrowotnych. Odpowiedzą one m.in. na pytanie, ile i jakich szpitali (oddziałów szpitalnych) dany region kraju potrzebuje, a jakich ma nadmiar lub wręcz są one zbędne.
Początkiem zmian w zakresie leczenia szpitalnego powinno być zdefiniowanie pojęcia „szpital”, bo w dzisiejszej rzeczywistości szpitalem jest zarówno szpital posiadający np. 500 łóżek, pełną diagnostykę oraz pełne zabezpieczenie pacjenta poprzez posiadanie oddziału anestezjologii i intensywnej terapii, jak również szpital posiadający ….. 1 łóżko, podstawową, wymaganą przepisami prawa diagnostykę oraz salę nadzoru pooperacyjnego.
Z opublikowanych wersji, opracowanych przez Ministerstwo Zdrowia, map potrzeb zdrowotnych wynika, że w Polsce mamy zbyt wiele niepotrzebnych łóżek szpitalnych, co naszym zdaniem wynika ze zbyt dużej liczby szpitali a w szczególności szpitali powiatowych. Średnia populacja objęta opieką szpitalną przez jeden szpital w Polsce to mniej niż 50.000 mieszkańców, przy jednoczesnych wyliczeniach krajów zachodnioeuropejskich, że jeden wieloprofilowy szpital powinien przypadać na 150 – 200 tys. mieszkańców.
Dodatkowo należy zauważyć, że duża liczba jednorodnych oddziałów w regionie, oprócz niewykorzystanych łóżek, powoduje znaczne rozdrobnienie kontraktów z NFZ na poszczególne szpitale, co w konsekwencji przekłada się na wartość przychodów niewystarczającą do uzyskania rentowności. Szczególnie jest to widoczne na oddziałach położniczych, które często oddalone są od siebie o 20 – 30 km i przyjmują po 200 – 300 porodów rocznie, co siłą praw ekonomii przynosi skutek w postaci ich nierentowności. Warto w tym miejscu wspomnieć, że dla zbilansowania się działalności operacyjnej oddziału położniczego powinien on przyjmować minimum 600 – 800 porodów rocznie.
W związku z powyższym, zaproponowaliśmy w naszym opracowaniu następującą organizację leczenia szpitalnego w Polsce:
- przekształcenie aktualnie funkcjonujących na rynku „szpitali powiatowych” w „Szpitale Pierwszego Kontaktu”, które zapewniałyby pacjentom całodobową podstawową diagnostykę i opiekę internistyczną i chirurgiczną w nagłych przypadkach oraz oddział wewnętrzny i inne oddziały zachowawcze, np.: zakład opiekuńczo-leczniczy, zakład pielęgnacyjno-opiekuńczy, oddział geriatryczny, oddział opieki paliatywnej, hospicjum, wynikające z analizy map potrzeb zdrowotnych;
- utworzenie z najlepszego z aktualnie funkcjonujących na danym obszarze (jako „obszar” definiujemy tutaj obszar 3-4 sąsiadujących ze sobą powiatów, które wspólnie zamieszkuje populacja ok. 150.000 – 200.000 mieszkańców) „szpitali powiatowych” i/lub tzw. „szpitali wojewódzkich” (chodzi o te zlokalizowane w byłych miastach wojewódzkich sprzed reformy podziału administracyjnego kraju w 1999 r.) – „Szpitala Regionalnego”, posiadającego w swojej strukturze szpitalny oddział ratunkowy oraz inne oddziały (w tym zabiegowe) charakterystyczne dla dzisiejszych „szpitali powiatowych”;
- pozostawienie „szpitali wojewódzkich” w ich aktualnej strukturze (tych zlokalizowanych w aktualnych miastach wojewódzkich), które w dalszym ciągu nazywane będą „Szpitalami Wojewódzkimi”, z oddziałami wynikającymi z map potrzeb zdrowotnych;
- zmiany w funkcjonowaniu (przede wszystkim finansowaniu) „Szpitali Klinicznych”. Szpitale kliniczne są bardzo ważnym elementem systemu ochrony zdrowia, ze względu na bardzo duży potencjał kadrowy (wysokie kwalifikacje personelu medycznego), jak i sprzętowy (nowoczesna aparatura).
Wprowadzenie powyższego systemu organizacji lecznictwa szpitalnego:
- zracjonalizowałoby dystrybucję kontraktów NFZ (konsolidacja kontraktów z 3-4 szpitali), co z kolei pozwoliłoby na osiągnięcie rentowności oddziałów szpitalnych, a w szczególności zabiegowych oddziałów szpitalnych,
- ograniczyłoby o około 60 – 75 proc. (jeden z 3 – 4 szpitali) niezbędne nakłady inwestycyjne, dostosowujące szpitale do wymagań określonych przepisami prawa (w szczególności poprzez ograniczenie liczby kapitałochłonnych komórek organizacyjnych, takich jak: blok operacyjny, zespół porodowy, oddział anestezjologii i intensywnej terapii, centralna sterylizatornia),
- zwiększyłoby poziom wykorzystania łóżek szpitalnych,
- zapobiegłoby występującym na rynku brakom personelu lekarskiego w specjalnościach zabiegowych oraz specjalistów anestezjologii i intensywnej terapii przy jednoczesnym obniżeniu presji w zakresie ich wynagrodzeń,
- poprawiłoby bezpieczeństwo pacjentów (koncentracja specjalistów, możliwości inwestycyjne szpitali).
Istotnym elementem rynku usług szpitalnych w Polsce są szpitale prywatne. Istotność ta nie jest spowodowana udziałem szpitali prywatnych w rynku leczenia szpitalnego w Polsce ale wyznaczaniem standardów jakościowych, przede wszystkim w zakresie posiadanej infrastruktury, innowacyjności stosowanych metod leczenia jak i również w zakresie zarządzania. Szpitale prywatne, w proponowanym przez nas systemie organizacji rynku ochrony zdrowia, byłyby bardzo ważnym partnerem instytucji ubezpieczeniowych, oferujących prywatne ubezpieczenia zdrowotne.
Organizacja i rola podstawowej opieki zdrowotnej
Podstawowa opieka zdrowotna (POZ) powinna stanowić fundament skoordynowanej opieki zdrowotnej nad Polakami a lekarz podstawowej opieki zdrowotnej powinien być demiurgiem i koordynatorem tej opieki, stanowiąc główny element polskiego systemu ochrony zdrowia. Lekarz POZ musi być prawdziwym „lekarzem rodzinnym” i znać wszystkie aktualne potrzeby zdrowotne pacjentów będących pod jego opieką. Ma być opiekunem pacjenta i jego przewodnikiem po „labiryncie” ochrony zdrowia oraz brać czynny udział w leczeniu pacjenta na każdym etapie tego procesu. W obszarze zainteresowania lekarza POZ powinny znaleźć się profilaktyka i diagnostyka, albowiem należą one do najważniejszych elementów kształtujących skuteczność ochrony zdrowia. W systemie ochrony zdrowia powinien pojawić się obowiązek sporządzania przez lekarza POZ dla każdego ze swoich podopiecznych harmonogramu obowiązkowych badań diagnostycznych dostosowanych do wieku i płci pacjenta oraz jego schorzeń System z kolei powinien „wymuszać” na pacjencie przeprowadzanie badań diagnostycznych jak również uczestnictwo w programach profilaktycznych. Pacjent, który nie realizowałby zaleconych badań diagnostycznych, ponosiłby konsekwencje w postaci np. podniesienia składki powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego a w skrajnych przypadkach nawet skreślenia z wykazu osób uprawnionych do korzystania z bezpłatnej ochrony zdrowia. Nierozerwalnym i niezmiernie istotnym elementem podstawowej opieki zdrowotnej powinno być również miejsce i rola pielęgniarki oraz położnej podstawowej opieki zdrowotnej. Aby ta koordynacja była zapewniona, w pełni się zgadzamy z Ministerstwem Zdrowia, że lekarz, pielęgniarka, położna muszą stanowić jeden zespół, nadzorowany przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.
Dodatkowo, w naszym opracowaniu proponowaliśmy:
- położenie szczególnego nacisku na objęcie działaniami profilaktycznymi i diagnostycznymi dzieci i młodzieży,
- wzmocnienie roli ambulatoryjnej opieki zdrowotnej, w myśl zasady „trzymania pacjenta z dala od szpitala”,
- poprawę zarządzania szpitalnymi podmiotami leczniczymi,
- rozwiązanie problemu rozliczania tzw. świadczeń „ponadlimitowych”,
- ograniczenie przez pacjentów nadużywania usług, poprzez wprowadzenie symbolicznego (np. 5 zł od wizyty) współpłacenie pacjentów w wieku powyżej 18 lat, w korzystaniu ze świadczeń ambulatoryjnej opieki zdrowotnej, po przekroczeniu rocznego limitu „bezpłatnych” wizyt (nie dotyczy pacjentów przewlekle chorych oraz wizyt poszpitalnych),
- obowiązek zgłaszania rezygnacji z wizyty u lekarza – jednej z przyczyn ograniczenia dostępu do lekarzy specjalistów.
Pacjent chce być leczony dobrze, szybko i w ramach posiadanego ubezpieczenia zdrowotnego. Chce też być leczony w warunkach odpowiadających wymaganiom XXI wieku a infrastruktura wielu szpitali, w tym w szczególności szpitali powiatowych (ze względu na brak środków) przywołuje raczej XIX-wieczne standardy. Przerażenie budzą przede wszystkim oddziały dziecięce – ile jest wart kraj, ile są warci jego politycy, którzy nie dbają o „swoje” dzieci..?
Zdrowie obok bezpieczeństwa jest podstawową potrzebą społeczeństwa i ta grupa polityków, która to zrozumie i zabezpieczy podstawowe potrzeby wyborców w zakresie ochrony zdrowia, będzie grupą wygraną na wiele lat.
Panie i Panowie politycy – odwagi!!
Komentarz Formedis do proponowanej przez Ministerstwo Zdrowia reformy ochrony zdrowia – wersja pdf
Autorski program organizacji rynku ochrony zdrowia w Polsce – pobierz