Planowane ograniczenie wynagrodzeń lekarzy finansowanych ze środków publicznych jest reakcją potrzebną, a w części rynku wręcz konieczną. Nie można akceptować sytuacji, w której deficyt kadry pozwala pojedynczym osobom narzucać stawki oderwane od ekonomiki świadczeń, a konkurujące ze sobą szpitale podbijają ceny pracy bez wzrostu dostępności leczenia. Administracyjny limit może jednak jedynie czasowo osłabić presję kosztową. Bez ograniczenia nadmiernie rozproszonego popytu na kadrę, koncentracji leczenia ostrego, utrzymania odpowiedniej podaży lekarzy i rozwoju opieki pozaszpitalnej regulacja płacowa pozostanie leczeniem objawu, a nie przyczyny – nie ma wątpliwości Piotr Magdziarz, Partner Zarządzający Formedis oraz ekspert ds. restrukturyzacji szpitali.
Kondycja finansowa publicznych podmiotów leczniczych pogarsza się mimo rosnących z roku na rok nakładów na ochronę zdrowia. Według danych Ministerstwa Zdrowia zobowiązania ogółem SPZOZ wzrosły z 28,47 mld zł na koniec 2025 r. do 30,20 mld zł po pierwszym kwartale 2026 r., a zobowiązania wymagalne z 4,24 mld zł do 5,07 mld zł.
Oznacza to kwartalny wzrost odpowiednio o 6,1 proc. i 19,6 proc. Same dane o zadłużeniu nie przesądzają o przyczynach problemu, ale pokazują, że system nie ma przestrzeni na dalszy automatyczny wzrost kosztów bez równoległej poprawy produktywności, wyceny i struktury świadczeń. Rosnące nakłady nie przełożyły się przy tym na proporcjonalną poprawę dostępności świadczeń.
Nierówna pozycja negocjacyjna
W szpitalach największą część kosztów stanowią koszty osobowe, co wynika przede wszystkim z konieczności utrzymywania całodobowej gotowości wielu grup zawodowych. Problemem nie są wysokie wynagrodzenia uzasadnione kwalifikacjami, odpowiedzialnością i unikatowymi kompetencjami, np. kardiochirurgów, neurochirurgów czy onkologów.
Problem powstaje, gdy wynagrodzenie wynika z nierównej pozycji negocjacyjnej, a nie z kompetencji, czasu pracy, odpowiedzialności, liczby świadczeń i wyników leczenia. Mały szpital, aby utrzymać oddział, konkuruje o tego samego anestezjologa, internistę, chirurga czy pediatrę z kilkoma placówkami w regionie i podnosi oferowane stawki. Ten sam lekarz dzieli czas między kolejne miejsca pracy, a system płaci więcej za rozproszoną gotowość.
Założenia projektu
Projekt przyjęty przez rząd określa maksymalną stawkę godzinową wynagrodzenia lekarzy za świadczenia finansowane przez NFZ jako 1/20 minimalnego wynagrodzenia, czyli według wartości z 2026 r. około 240 zł.
Łączne wynagrodzenie miesięczne ma być ograniczone do ośmiokrotności minimalnego wynagrodzenia przy jednym etacie i szesnastokrotności przy dwóch etatach.
Przewidziano też:
- limit pracy do równowartości dwóch pełnych etatów u wszystkich świadczeniodawców,
- zasadę co najmniej połowy etatu pracy u jednego pracodawcy w leczeniu szpitalnym i przyszpitalnej AOS,
- konieczność uzyskania zgody dotychczasowych pracodawców na pracę lekarza u kolejnego świadczeniodawcy,
- wymóg bezpośredniego zawierania przez świadczeniodawcę umów z personelem medycznym, bez pośrednictwa spółek, spółdzielni i innych podmiotów trzecich,
- zakaz uzależniania wynagrodzenia od wartości realizacji kontraktu z NFZ.
Rozwiązania w dobrym kierunku, ale nieszczelne
Zaletą rozwiązań przyjętych przez rząd jest objęcie zarówno stosunku pracy, jak i umów cywilnoprawnych (tzw. kontraktów) oraz próba agregowania czasu i wynagrodzenia konkretnej osoby.
Sam limit dla umów o pracę nie miałby sensu, gdyby nadwyżkę można było wypłacić za pośrednictwem praktyki zawodowej lub innego podmiotu. Obowiązek bezpośredniej umowy, raportowanie rzeczywistych grafików i dane identyfikujące pracownika są więc równie ważne jak sam pułap płac.
Nie oznacza to pełnej szczelności. Limit dotyczy wynagrodzenia za udzielanie świadczeń finansowanych przez NFZ. Pozostaje zatem ryzyko przenoszenia części zapłaty do wynagrodzenia za funkcje kierownicze, szkolenia, gotowość, czynności organizacyjne albo świadczenia komercyjne. Trzeba też jednoznacznie rozstrzygnąć, jakie składniki tworzą stawkę i limit: wynagrodzenie zasadnicze, dodatki, dyżury, premie, ryczałty, wynagrodzenie urlopowe i inne świadczenia.
„Brutto” na fakturze i wynagrodzenie brutto pracownika zatrudnionego na podstawie umowy o pracę nie są ekonomicznie tożsame. Bez wspólnej definicji kosztu, centralnej agregacji i kontroli powiązań między umowami regulacja będzie zachęcała do zmiany nazw składników zamiast rzeczywistego ograniczenia kosztów.
Zróżnicowanie rynku pracy lekarzy
Jednocześnie jednolity limit wynagrodzenia, niezależny od specjalizacji, kwalifikacji i zakresu odpowiedzialności lekarza, byłby rozwiązaniem zbyt uproszczonym. Czy chirurg ogólny pracujący w szpitalu I poziomu zabezpieczenia PSZ powinien podlegać temu samemu maksymalnemu limitowi wynagrodzenia co kardiochirurg, neurochirurg lub onkolog realizujący wysokospecjalistyczne procedury w szpitalu klinicznym?
Specjalizacja, poziom referencyjności ośrodka, stopień złożoności wykonywanych procedur, zakres odpowiedzialności, doświadczenie oraz deficyt określonych kompetencji realnie różnicują rynek pracy lekarzy.
Limity nie powinny jednak zależeć od swobodnej oceny dyrektora ani indywidualnych negocjacji. Kryteria ich różnicowania muszą być jednolite, mierzalne i określone w przepisach. Podstawą mogą być specjalizacja, certyfikowane kwalifikacje, rodzaj procedur, poziom referencyjności i zakres odpowiedzialności.
Zróżnicowanie powinno odnosić się do kategorii świadczeń i wymaganych kompetencji, nie zaś do uznaniowej oceny konkretnego lekarza. Metodykę limitów należy opracować centralnie, wykorzystując dane NFZ i AOTMiT oraz wiedzę konsultantów krajowych i przedstawicieli świadczeniodawców.
Odrębną kwestią jest mechanizm odstępstw od tak ustalonych limitów. Odstępstwa powinny być wyjątkowe i czasowe, stosowane przy udokumentowanym braku kadry lub realnym ryzyku przerwania leczenia. Zgody NFZ powinny opierać się na ustawowych przesłankach, być jawne i ograniczone w czasie oraz wymagać planu trwałego zabezpieczenia świadczeń. Procedura musi przy tym działać szybko, zwłaszcza gdy zagrożona jest obsada dyżurów lub zabezpieczenie stanów nagłych.
Sam limit nie zmieni rynku pracy lekarzy
Ceny pracy wynikają z relacji popytu i podaży. Projekt ogranicza cenę, lecz prawie nie zmienia liczby miejsc wymagających obsady. Jeżeli w kilku sąsiednich szpitalach nadal mają działać całodobowo jednoimienne oddziały o małej liczbie pacjentów, każdy z nich będzie potrzebował odrębnego grafiku dyżurów spełniającego wymagania dotyczące obsady, niezależnie od wykorzystania łóżek.
Po wprowadzeniu limitu niedobór nie znika. Może ujawnić się w postaci wakatów, zamykania grafików, przepływu do sektora prywatnego albo żądań wynagrodzenia za zadania formalnie nieobjęte limitem.
Utrzymać wzrost liczby studentów medycyny
Dlatego trzeba jednocześnie ograniczać popyt na deficytową kadrę i zwiększać jej podaż. Po stronie podaży skala kształcenia wyraźnie wzrosła. Od 2005 do 2023 r. limity przyjęć zwiększyły się o 239 proc., a studia lekarskie w języku polskim rozpoczyna dziś około 9 tys. osób rocznie, wobec 3–4 tys. kilkanaście lat temu.
Skalę tę należy utrzymać, lecz priorytetem musi być jakość przygotowania zawodowego, dostępność kadry dydaktycznej i bazy klinicznej oraz dopasowanie specjalistów do potrzeb regionów i dziedzin medycyny.
Wzrost liczby studentów nie może odbywać się kosztem zajęć klinicznych, kontaktu z pacjentem i rzeczywistego przygotowania do zawodu. Wzrostowi liczby absolwentów muszą towarzyszyć miejsca specjalizacyjne rozmieszczone zgodnie z mapami potrzeb zdrowotnych oraz skuteczna ocena jakości kształcenia.
Dodatkowo niezbędne jest sprawne i bezpieczne uznawanie kwalifikacji lekarzy wykształconych za granicą oraz przekazywanie części kompetencji pielęgniarkom, farmaceutom, fizjoterapeutom i innym zawodom medycznym.
Efekt pojawi się jednak po latach. Szybciej można zmienić strukturę świadczeń: przesuwać diagnostykę i leczenie do POZ, AOS, opieki jednodniowej, domowej i rehabilitacyjnej oraz koncentrować hospitalizacje tam, gdzie skala działalności pozwala utrzymać zespół i jakość.
Koncentracja leczenia nie oznacza likwidacji lokalnej opieki
Redukcja liczby szpitali powinna oznaczać przede wszystkim zmniejszenie liczby powielających się oddziałów ostrodyżurowych, a nie pozostawienie powiatów bez świadczeń. Część małych szpitali wieloprofilowych powinna zostać przekształcona w lokalne centra diagnostyki, AOS, leczenia planowego i jednodniowego, rehabilitacji, opieki długoterminowej oraz domowej.
Dla pacjenta większą wartość może mieć szpital położony dalej, ale dysponujący pełną obsadą, odpowiednim doświadczeniem i regularnie wykonujący daną procedurę, niż blisko położony oddział, który formalnie istnieje, lecz nie ma stabilnej obsady albo wykonuje zbyt mało świadczeń. Nie jest to jednak reguła, którą można stosować mechanicznie.
Każda decyzja wymaga map potrzeb zdrowotnych, prognoz demograficznych, analizy liczby pacjentów i minimalnej skali zapewniającej kompetencje zespołu. Trzeba wyznaczyć akceptowalny czas dojazdu, wzmocnić ratownictwo, transport sanitarny i SOR-y, a w jednostkach przejmujących świadczenia zapewnić kadrę, łóżka i przepustowość diagnostyki.
Przed zamknięciem oddziału muszą działać alternatywy w POZ, AOS, opiece jednodniowej i domowej. Niezbędne są również ciągłość informacji o pacjencie, finansowanie reorganizacji i okresu przejściowego oraz konkretny program dla lokalnej placówki i jej pracowników.
Przyjęty przez Radę Ministrów projekt przedłużenia obowiązywania obecnego wykazu sieci szpitali do 30 czerwca 2029 r. może zapewnić stabilniejszy horyzont finansowania podmiotom w restrukturyzacji, ale sam nie tworzy docelowej sieci ani nie rozwiązuje problemu zadłużenia.
Regulacja płacowa nie może stać się substytutem decyzji właścicielskich i zakupowych. Nie można wymagać od dyrektorów ograniczenia kosztów osobowych, a równocześnie zobowiązywać ich do utrzymywania nieefektywnego profilu, całodobowej gotowości i niedoszacowanych świadczeń.
Rekomendacja dla Ministerstwa Zdrowia
Jeżeli projekt zostanie uchwalony, limity powinny być wdrażane jako czasowy instrument stabilizacyjny, z oceną skutków po 6 i 12 miesiącach. Przed ich wejściem w życie należy opublikować jednolitą definicję wszystkich składników wynagrodzenia, zasady agregacji umów i pracy w wielu podmiotach, szybką procedurę udzielania odstępstw oraz standard oceny ryzyka dla ciągłości świadczeń.
NFZ powinien monitorować nie tylko stawki, lecz także liczbę nieobsadzonych dyżurów, zawieszenia oddziałów, migrację do sektora prywatnego, czas oczekiwania i zdarzenia związane z bezpieczeństwem pacjentów.
Równolegle potrzebny jest wieloletni program koncentracji leczenia szpitalnego, restrukturyzacji zadłużenia i przekształcania lokalnych placówek. Finansowanie powinno premiować jakość, właściwą skalę, rzeczywiste koszty i efekty leczenia, a koszyk świadczeń gwarantowanych musi odpowiadać możliwościom finansowym państwa. Taki program wymaga uzgodnionego kierunku wykraczającego poza jedną kadencję oraz uczciwej komunikacji z pacjentami, samorządami i pracownikami.
Ostateczna ocena jest zatem warunkowo pozytywna. Ograniczenie niekontrolowanego wzrostu wynagrodzeń finansowanych publicznie może dać szpitalom czas i częściowo przywrócić równowagę negocjacyjną.
Jeśli jednak państwo wykorzysta ten czas wyłącznie do zamrożenia stawek, a nie do zmniejszenia rozproszonego popytu na kadrę, utrzymania odpowiedniej podaży lekarzy, rozwoju opieki pozaszpitalnej i uporządkowania sieci, presja wróci w innej formie. Limit może stworzyć warunki do przeprowadzenia reformy, lecz sam nią nie jest.