Piotr Magdziarz o problemie nieefektywnej organizacji rynku ochrony zdrowia i likwidacji szpitali

“Zmiany zaproponowane w „Założeniach reformy podmiotów leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne” mogą rozwiązać problem nieefektywnej organizacji rynku ochrony zdrowia, ale muszą być połączone z likwidacją lub przeprofilowaniem części szpitali, w tym w szczególności części szpitali powiatowych – pisze Piotr Magdziarz w „Menedżerze Zdrowia”, analizując ministerialny dokument.”

Komentarz Piotra Magdziarza, partnera zarządzającego w Formedis, Medical Management & Consulting:

Opublikowano dokument pod tytułem „Założenia reformy podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne” opracowany przez zespół powołany na podstawie Zarządzenia Ministra Zdrowia z 23 grudnia 2020 r. w sprawie utworzenia Zespołu do spraw przygotowania rozwiązań legislacyjnych dotyczących restrukturyzacji podmiotów leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne. Celem, jaki postawiono przed zespołem, było opracowanie strategii restrukturyzacji polskiego szpitalnictwa, połączonej z centralizacją sektora i przekształceniami właścicielskimi. Zespół rozważał wcześniej trzy warianty restrukturyzacji szpitali, w tym dwa połączone z przekształceniami własnościowymi:
– wariant pierwszy – przejęcie przez Skarb Państwa albo Narodowy Fundusz Zdrowia, albo Agencję Rozwoju Szpitali nadzoru nad wszystkimi szpitalami publicznymi i majątku niezbędnego do ich funkcjonowania bez względu na ich obecną formę własności – a więc również tych przekształconych w spółki kapitałowe,
wariant drugi – obligatoryjne przekształcenie wszystkich szpitali w spółki kapitałowe, podwyższenie kapitału i objęcie przez Skarb Państwa 51 proc. udziałów (akcji) w tak utworzonych spółkach.

Zespół odstąpił od rekomendacji wspomnianych wariantów ze względu na ryzyko związane z ich niezgodnością z przepisami prawa. Postanowiono procedować zatem trzecie rozwiązanie, które zakłada:
– utworzenie Agencji Restrukturyzacji Szpitali (ARS),
– przeprowadzenie przez ARS corocznej oceny sytuacji finansowej i operacyjnej szpitali oraz dokonanie na jej podstawie podziału szpitali na cztery kategorie: A, B, C, D,
– nadzór ARS nad restrukturyzacją szpitali,
– czasowe przejęcie przez ARS zarządzania najgorszymi szpitalami (na wzór zarządu komisarycznego),
– stworzenie specjalnych linii kredytów preferencyjnych przeznaczonych dla szpitali, pozwalających na skuteczne i efektywne zarządzanie, ponoszenie nakładów inwestycyjnych oraz poprawę kondycji finansowej szpitala.

Najwięcej emocji w tym wariancie restrukturyzacji szpitali wzbudza ich kategoryzacja.

Do kategorii A zostałyby zakwalifikowane najlepsze szpitale – niewymagające restrukturyzacji. Ponadto szpital kategorii A mógłby być priorytetowo traktowany w przyznawaniu funduszy na działania rozwojowe, a także planowane jest wdrożenie rozwiązań mających na celu dodatkowe premiowanie szpitali kategorii A, np. w postaci zwiększenia wartości kontraktu, co będzie stanowiło dodatkową motywację do aspirowania do tej kategorii.

Placówki znajdujące się w kategorii B byłyby zobligowane do opracowania i wdrożenia programu optymalizacyjnego, który podlegałby ocenie i zatwierdzeniu przez ARS, a te z kategorii C byłyby zobowiązane do opracowania i wdrożenia programu restrukturyzacyjnego, podlegającego zaopiniowaniu przez NFZ oraz zatwierdzeniu przez ARS, a także zatrudnienia doradcy restrukturyzacyjnego, delegowanego przez ARS.

W najgorszych szpitalach – zakwalifikowanych do kategorii D – nastąpiłoby czasowe przejęcie zarządzania przez ARS oraz nadzór ARS nad wdrożeniem programu restrukturyzacyjnego, podlegającego zaopiniowaniu przez NFZ.

Nieznany jest na razie okres, na jaki miałoby nastąpić czasowe przejęcie zarządzania szpitalem przez ARS oraz – co istotniejsze – nie zostały jeszcze określone wskaźniki kategoryzujące szpitale. Wiadomo jedynie, że oprócz wskaźników finansowych istotne będą wskaźniki operacyjne, w tym oceniające jakość świadczonych usług. W tym kontekście istotna jest wypowiedź ministra zdrowia Adama Niedzielskiego, z której wynika, że w czerwcu rządzący przedstawią tak długo wyczekiwany rządowy projekt ustawy o jakości i bezpieczeństwie w ochronie zdrowia.

W założeniach opracowanych przez zespół przewiduje się, że poprawa wskaźników szpitala, uwidoczniona w corocznej ocenie sytuacji finansowej i operacyjnej, może wpłynąć na zmianę jego kategorii.
Reorganizacji ma również ulec sieć szpitali, która ma uwzględniać:
– kryteria jakościowe – wyróżnienie najlepszych szpitali,
– finansowanie poza ryczałtem ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, która ma być całkowicie nielimitowana, a przede wszystkim zmniejszenie znaczenia ryczałtu oraz kwalifikowanie do sieci wybranych zakresów usług realizowanych przez szpitale, a nie szpitali z jego wszystkimi zakresami.

Dodatkowo zakłada się odejście od obligatoryjnej lekarskiej i pielęgniarskiej opieki nocnej i świątecznej – zaproponowane zostaną inne rozwiązania umożliwiające realizację tych świadczeń poza lokalizacją szpitala.

Wiceminister zdrowia Sławomir Gadomski 25 maja 2021 r., podczas niezmiernie interesującego webinarium pod tytułem „Restrukturyzacja szpitali” zorganizowanego z inicjatywy Pracodawców RP, potwierdził, że na rynku pojawią się certyfikowani przez ARS menedżerowie ochrony zdrowia.

„Założenia reformy podmiotów leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne” określiły wymagania stawiane kandydatom na certyfikowanych menedżerów w ochronie zdrowia.

ARS będzie kształcić oraz będzie odpowiedzialna za proces przyznawania uprawnień menedżerom poprzez organizowanie egzaminów i ich certyfikację.

Proponuje się, żeby kierownikiem podmiotu leczniczego mogła zostać osoba, która:
– posiada wykształcenie wyższe,
– posiada wiedzę i doświadczenie dające rękojmię prawidłowego wykonywania obowiązków kierownika,
– posiada co najmniej pięcioletni staż pracy na stanowisku kierowniczym albo co najmniej trzyletni staż pracy na stanowisku kierowniczym w podmiocie leczniczym,
– zdała państwowy egzamin uprawniający do zajmowania stanowiska kierownika podmiotu leczniczego organizowany przez Agencję Rozwoju Szpitali lub ukończyła studia podyplomowe na kierunku MBA w ochronie zdrowia,
– posiada pełną zdolność do czynności prawnych i nie została prawomocnie skazana za przestępstwo popełnione umyślnie.

Trzeba stwierdzić, że odrzucając uwarunkowania polityczne i wszelkie związane z tym możliwe wypaczenia powyższych założeń – zaproponowaną przez Ministerstwo Zdrowia reformę obszaru szpitalnictwa należy ocenić pozytywnie.

W liście otwartym do ministra zdrowia z 12 grudnia 2019 r. określiliśmy pięć podstawowych problemów, z jakimi boryka się polski rynek ochrony zdrowia. W kolejności odzwierciedlającej pilność ich rozwiązania są to:
– problemy kadrowe, szczególnie braki kadrowe w obszarze grup zawodowych lekarzy, pielęgniarek i położnych,
– brak kompleksowych – skoordynowanych – działań profilaktycznych,
– wadliwa, a przez to nieefektywna organizacja rynku ochrony zdrowia,
– niewystarczające i nieefektywne finansowanie ochrony zdrowia,
– zbyt niska jakość realizowanych świadczeń.

Zaproponowana przez zespół w „Założeniach reformy podmiotów leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne”, a przedstawiona w podczas webinarium przez wiceministra Gadomskiego reforma obszaru szpitalnictwa może rozwiązać problem nieefektywnej organizacji rynku ochrony zdrowia, ale musi być połączona z likwidacją lub przeprofilowaniem części szpitali, w tym w szczególności części szpitali powiatowych.

Średnia populacja objęta opieką szpitalną przez jeden szpital w Polsce to mniej niż 50 tys. mieszkańców, podczas gdy z doświadczeń krajów zachodnioeuropejskich wynika, że jeden wieloprofilowy szpital powinien przypadać na 100–150 tys. mieszkańców.

Dodatkowo należy zauważyć, że duża liczba jednorodnych oddziałów w regionie, oprócz niewykorzystanych łóżek, powoduje znaczne rozdrobnienie wartości kontraktów z NFZ na poszczególne szpitale, co w konsekwencji przekłada się na wartość przychodów niewystarczającą do osiągnięcia rentowności oraz wpływa negatywnie zarówno na optymalizację niezbędnych nakładów inwestycyjnych, jak i na optymalizację kosztów osobowych (niezdrowa konkurencja pomiędzy szpitalami o kadrę medyczną, skutkująca ciągłymi wzrostami kosztów osobowych).

Pojawiające się w założeniach przedstawionych przez wiceministra Gadomskiego informacje o „niezdrowej konkurencji pomiędzy szpitalami”, „wdrożeniu skoordynowanych i zoptymalizowanych działań inwestycyjnych”, „koncentracji i efektywniejszym wykorzystaniu zasobów kadrowych”, a także konieczność uwzględnienia w programach restrukturyzacyjnych szpitali zakwalifikowanych do kategorii D:
– zmiany struktury organizacyjnej szpitala poprzez konsolidację komórek organizacyjnych,
– przeprofilowania szpitala – pozwalającego na dostosowanie jego struktury organizacyjnej do rzeczywistych potrzeb zdrowotnych na danym terenie,
– konsolidacji szpitali zlokalizowanych na danym terenie w celu dostosowania ich ilości i zakresu funkcjonowania do potrzeb zdrowotnych,
pozwalają wierzyć, że Ministerstwo Zdrowia dostrzega ten problem i tylko ze względów politycznych nie jest on uwypuklony w materiałach prezentacyjnych.

Eksperci związani z rynkiem ochrony zdrowia – niezależnie od opcji politycznej – powinni „zaciskać kciuki”, aby te ciekawe i odważne rozwiązania – zapewne z drobnymi modyfikacjami, na które jak wspominał podczas webinarium wiceminister Gadomski, Ministerstwo Zdrowia jest otwarte, zostały wdrożone w życie, a przede wszystkim, aby idea zaproponowanych reform nie została wypaczona przez potrzeby bieżącej polityki.

 Komentarz został opublikowany na portalu Menedżer Zdrowia  –  dostępny tutaj.